Ösophaguskarzinom

Beim Speiseröhrenkrebs (Ösophaguskarzinom) unterscheidet  man zwei histologisch unterschiedliche Typen, das Adeno- und das Plattenepithelkarzinom. Mensenchymale Tumoren wie zum Beispiel die gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) oder neuroendokrine Tumoren werden in der Speiseröhre selten beobachtet.

Das Adenokarzinom des Ösophagus zeigt in den letzten Dekaden einen dramatischen Anstieg. Risikofaktor für die Entstehung dieses Karzinom-Typs im Ösophagus ist oftmals ein gesteigerter Reflux von sauren Magensäften aber auch alkalischen Gallensäften in die Speiseröhre. Als Symptom beklagen die Patienten oftmals langjähriges Sodbrennen.  Das Adenokarzinom des Ösophagus wird häufig zusammen mit anderen kardiovaskulären Risikofaktoren wie der Fettleibigkeit und der arteriellen Hypertonie beobachtet. Das Plattenepithelkarzinom des Ösophagus zeigt eine rückläufige Tendenz.  Diese Patienten sind oft geprägt durch einen hohen Gewichtsverlust sowie einen gesteigerten Nikotin- und Alkoholkonsum, dementsprechend finden sich hier Veränderungen der Lungen- und Leberfunktion.

Leitsymptom des Speiseröhrenkrebes sind Schluckbeschwerden (Dysphagie), die in Abhängigkeit vom Tumorstadium in unterschiedlicher Ausprägung beobachtet werden und bis zur vollständigen Schluckunfähigkeit (Aphagie) fortschreiten können. Bei vielen Patienten ist diese Symptomatik von einem zunehmenden Gewichtsverlust begleitet.

Diagnostik

Die zwei wesentlichen Fragen der präoperativen Diagnostik betreffen die Ausdehnung des Tumors (onkologische Resektabilität) und die  körperliche Belastbarkeit des Patienten (funktionelle Operabilität). Auf diesen beiden diagnostischen Gruppen basiert letztendlich die Entscheidung, welche individuelle Therapie empfohlen wird.

Zum onkologischen Staging des Primärtumors gehört die Spiegelung der Speiseröhre und Magens (Ösophagogastroduodenoskopie, ÖGD). Bei dieser Untersuchung werden Gewebeproben aus dem Tumor zur histologischen Sicherung der Diagnose entnommen, gleichzeitig kann die Lokalisation des Tumors in der Speiseröhre bestimmt werden (Abb. 1). Mit dem endoluminalen Ultraschall (EUS) wird die Eindringtiefe in die Wand der Speiseröhre untersucht (Abb. 2). Zum Ausschluss von hämatogenen Fernmetastasen in Leber oder Lunge wird eine Computertomographie (CT) des Abdomens und Thorax durchgeführt. Hiermit können gleichzeitig pathologische Lymphknotenvergrößerungen diagnostiziert werden (Abb. 3 und 4).

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Zu den präoperativen Untersuchungen gehört auch die Abklärung der körperlichen Belastbarkeit, welche bei vielen Patienten durch verschiedene Begleiterkrankungen deutliche eingeschränkt ist. Im Vordergrund stehen hier die Untersuchung der Lungen- und Herzkreislauffunktion. Alle Patienten werden vor einer Speiseröhrenoperation einem Kardiologen vorgestellt. Das individuelle Risikoprofil korreliert mit der postoperativen Komplikationsrate, so dass Patienten mit deutlich erhöhtem Risiko gegebenenfalls nicht operiert, sondern einer alternativen Behandlungsform meistens einer Strahlentherapie zugeführt werden.

Therapie

Unter der Voraussetzung einer guten Belastbarkeit entscheidet die Ausdehnung des Primärtumors über die Art der Therapie. Für den Tumoren, die auf die innerste Schicht (Mukosa) beschränkt sind, kommt eine lokale endoskopische Resektion (EMR/ESD) in Betracht. Bei Tumoren, welche die tieferen Wandschichten infiltrieren, steigt das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung, so dass hier immer ein chirurgisches Verfahren empfohlen wird. Für lokal fortgeschrittene Tumoren ohne Nachweis einer Fernmetastasierung ist heute eine Vorbehandlung (neoadjuvante Therapie) in Form einer Bestrahlung oder Chemotherapie Standard. Nach der mehrwöchigen Vorbehandlung folgt ein behandlungsfreies Intervall von 4 Wochen gefolgt von einer erneuten Untersuchung des Tumors (Restaging). Hier wird geklärt, wie gut der Tumor auf die Vorbehandlung angesprochen hat (Clinical Response). Die Operation wird in der Regel 4-8 Wochen nach Beendigung der Vorbehandlung durchgeführt.

Für Patienten mit einer hämatogenen Fernmetastasierung ist die operative Behandlung nicht die Therapie der ersten Wahl. Hier steht eine lokale Bestrahlung des Tumors und/oder einer systemische (palliative) Chemotherapie zur Verfügung.

Das Ziel der chirurgischen Behandlung ist die vollständige Entfernung des Primärtumors und des Lymphabflussgebietes sowie die Wiederherstellung der intestinalen Passage und damit der Schluckfunktion. Der operative Eingriff gliedert sich somit in zwei Teile, die Resektion und die Rekonstruktion. Der Verfahren wird auch als Zweihöhleneingriff bezeichnet, da sowohl im Brustkorb als auch im Bauchraum operiert wird.

Die Entfernung der Speiseröhre (Ösophagektomie)  mit dem Tumor und der zugehörigen Lymphknoten erfolgt typischerweise über die Eröffnung des rechtsseitigen Brustkorbs (anterolaterale Thorakotomie), da die Speiseröhre im hinteren Mediastinum in unmittelbarer Nähe zur Aorta und Wirbelsäule lokalisiert ist (Abbildung 5).  Als Ersatzorgan der Speiseröhre wird bei den meisten Pateinten der Magen verwendet, der zu einem Schlauch umgeformt, dann vom Bauchraum in den Brustkorb hochgezogen und an die verbliebene Speisröhre angenäht oder gestapelt wird. Diese Nahtverbindung kann im Brustkorb (intrathorakale Anastomose) oder im Hals (zervikale Anastomose) zu liegen kommen. In Abhängigkeit von der Lokalisation des Tumors favorisieren wir den intrathorakalen Anschluss, da die postoperative Schluckfunktion bei diesen Patienten besser ist.

Beide Teilschritte dieses Eingriffes (thorakal und abdominell) können heutzutage über einen minimal-invasiven Zugang durchgeführt werden. Die wesentlichen Vorteile dieses Vorgehens sind ein geringeres Operationstrauma und damit verbunden eine nach der Operation geringe Schmerzbelastung und schnellere Rekonvaleszenz. Allerdings ist ein minimal-invasives Vorgehen in Abhängigkeit von der Lokalisation und Ausdehnung des Tumors nicht bei allen Patienten möglich.

Nachsorge

In der postoperativen Phase steht die erfolgreiche Rekonvaleszenz im Mittelpunkt. Die Patienten werden bei unkomplizierten Verlauf 1-2 Tage nach der Operation von der Intensivstation auf die Normalstation übernommen. Die Schmerzfreiheit und damit frühzeitige Mobilisation erfolgt über einen während der Operation von dem betreuenden Anästhesisten eingebrachten Periduralkatheter (PDK). Der Kostaufbau beginnt ab dem 5.Tag nach der Operation. Die während der Opaeration eingebrachten Drainagen, zentralvenösen Zugänge (ZVK) und Blasenkatheter werden bis zum 7. Tag nach der Operation entfernt. Ein intensives Monitoring durch mehrere tägliche klinische Visiten, regelmäßige Laboruntersuchungen und Röntgenuntersuchungen des Thorax hilft mögliche Komplikationen frühzeitig zu diagnostizieren. Der Patient wird bei unkompliziertem Verlauf zwischen dem 12. und 16.  Postoperativem Tag entlassen.

Aufgrund der onkologischen Erkrankung wird während des stationären Aufenthaltes durch den Sozialdienst in Rücksprache mit dem Patienten eine Weiterbehandlung in einer Rehabilitationsklinik organisiert, die der Patient wenige Tage nach Entlassung antreten kann.

Behandlungsablauf

Im Folgenden finden Sie den Behandlungsablauf, der Ihnen ein erstes grobes Raster für Ihre weitere Planung vorgibt. Der Behandlungsplan kann von dem dargestellten Pfad abweichen, insbesondere wenn bei Ihnen keine Vorbehandlung sondern die direkte Operation geplant ist. Besprechen Sie jeden einzelnen Schritt mit ihrem verantwortlichen Chirurgen.

Erstdiagnose des Tumors

  • Ambulante Vorstellung in der Spezialsprechstunde OGI

  • 5-7 Tage: Stationäre Aufnahme zum Primärstaging des Tumors: 3 Tage

  • 3-5 Tage: Vorstellung der Befunde im interdisziplinären CIO-Tumorboard

  • Beginn der Vorbehandlung des Tumors: 4-6 Wochen

  • 4 Wochen: Stationäre Aufnahme zum Restaging des Tumors: 3 Tage

  • 2-4 Wochen: Stationäre Aufnahme zur Operation

  • 2-3 Wochen: Entlassung zur Weiterbehandlung in einer REHA-Klinik

  • 8 Wochen: Ambulante Tumornachsorge
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